Opinião: Quer incluir o neto como dependente de seu Plano de Saúde

Seu netinho nasceu prematuramente e está há vinte dias internado na UTI neonatal. Está assistindo diariamente ao sofrimento da filha e do genro, que temem que o recém-nascido não sobreviva. A aflição deles se aprofundou também porque a operadora do Plano de Saúde deu-lhes uma resposta negativa quanto ao pedido de que inclua o bebê como dependente para que receba o tratamento necessário, indicado pelo pediatra.

Quer saber se existe algum amparo legal para fazer o Plano de Saúde incluir seu netinho como dependente.

Pergunto quem é o contratante do Plano de Saúde. Diz que ele próprio, que é o avô, é o titular do Plano. Sua filha é sua dependente nesse Plano.

Mostro a ele o artigo 12 da Lei nº 9.656, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e chamo sua atenção para o que diz o item III, alínea b. Ali se pode ver que está assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, sua inscrição como dependente, sem que seja necessário cumprir períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou adoção.

Pergunto-lhe o que a operadora do Plano de Saúde alegou para negar a inscrição como dependente. Ele me relata que o argumento apresentado foi que, se fosse filho dele, que é titular do Plano, a inscrição poderia ser feita, mas, como se trata de seu neto, o contrato não previa essa possibilidade.

Digo-lhe que esse argumento pode ser rebatido, pois a lei fala em “filho natural ou adotivo do consumidor”, e tanto ele, titular, quanto a filha, que é sua dependente no Plano, cabem na definição de consumidor. Os Tribunais, embora reconheçam que a expressão seja imprecisa, podendo significar filho do segurado e também filho do dependente do segurado, têm optado, em casos semelhantes a esse que ele me relata, pela interpretação mais favorável à parte mais fraca na relação que se estabelece entre segurados (consumidores) e operadoras de Planos de Saúde. Ou seja, têm decidido por proteger o consumidor.

Essa proteção possibilita a defesa de que a filha, dependente dele no Plano, possa usufruir do benefício de incluir o próprio filho como dependente dela. Então, é algo que pode ser reivindicado judicialmente com base nos julgados existentes.

Ele me conta também que o hospital já comunicou à filha e ao genro que o Plano só cobrirá a assistência ao bebê na UTI neonatal nos primeiros trinta dias depois do parto; que, após esse prazo, tudo correrá às custas dos familiares.

De fato, está previsto legalmente que o recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, tem direito a cobertura assistencial durante os primeiros trinta dias após o parto. Se o contrato do Plano de Saúde tem prevista a cobertura hospitalar no caso de obstetrícia, incluídos os procedimentos de pré-natal e parto, é assegurada assistência hospitalar aos recém-nascidos, por esse período.

Quando o prazo de internação ultrapassa os trinta dias, existem decisões favoráveis ao consumidor, se ficar comprovada a necessidade de continuidade do atendimento. Por exemplo, ao julgar casos semelhantes, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais tem decidido que não pode ser interrompida a assistência até que ocorra a alta do recém-nascido, que é pessoa hipervulnerável e, por isso, não pode ficar desamparado. A situação concreta é levada em conta para comprovar a necessidade de estender o tempo de assistência ao bebê, para não colocar em risco sua vida e saúde, que são bens maiores.

Nessa linha de decisão, é provável que o Juízo determine à operadora do Plano de Saúde arcar temporariamente com as despesas assistenciais até a alta médica. Para evitar desequilíbrio econômico-financeiro à operadora, poderá ser determinado ao consumidor o pagamento de quantias correspondentes às mensalidades da sua categoria de Plano e à sua faixa etária, como se o bebê já estivesse inscrito como dependente. Isso significa que pagará mensalidades do Plano, mas não as despesas com o tratamento de acordo com os valores de tabela da operadora.

Procuro deixar claro que cada caso é um caso, como se diz popularmente, mas que, sem dúvida, há uma via aberta para buscar a proteção do seu direito. Vamos requerer ao Juízo, com base no contrato assinado com a operadora e com base em decisões judiciais já tomadas, que se estenda o prazo de cobertura do tratamento na UTI e que seu netinho seja inscrito como dependente no Plano de Saúde.

  Maria Lucia de Oliveira Andrade

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